美国医保体系,起源可以追溯到20世纪30年代;第二次世界大战后,特别是60年代,迅速发展;到90年代,已经成为美国国内改革的重点;随着2010年奥巴马医改法案出台,走向高潮。

伴随着美国医保发展的全历程,出现近一个世纪的HMO,曾被认为是控费模式的典范,盛极一时。

而在中国,医改已进入深水区,医保支出捉襟见肘、控费能力孱弱。在此背景下,新兴的平安好医生、微医集团这类移动医疗巨头从互联网角度借鉴HMO模式,为中国的医疗改革探路。

美国的HMO模式究竟如何?有哪些标杆可以借鉴?国内公司出路在何方?就在专题研究“HMO医疗服务模式系列”。

一、管理式医疗典范——HMO

一直以来,控费一直是美国医改的主线,美国医疗保险形式也从最初后付费的传统医疗保险,向管理式医疗(Managed Care)转型。

在1988年,美国的传统医疗保险所占市场份额为73%,管理式医疗保险占27%;到2007年,前者已经降为3%,相应管理式医疗保险所占份额上升为92%,管理式医疗保险成为绝对主流。

HMO医疗服务模式系列(一):美国HMO模式发展历程及深度解析-爱分析

两种医疗保险份额比较

医疗保险模式的变化,来自于对医疗控费的需要。传统医疗保险下,保险公司为患者接受的服务付费,患者可以选择在任何时候,去任何医院诊所就诊。

这种模式容易导致过度医疗的产生,出于控费需求,管理式医疗应运而生。

管理式医疗保险出现时间较早,但是在1970s美国政府推动下,才正式兴起。主要表现出三大特征:

第一, 保险机构和医疗机构合而为一。传统的医疗保险与医疗服务是相互独立的利益实体,医疗险机构作为第三方付费人,颇为被动。在新的模式下,保险机构和医疗机构利益一致或整合,医疗机构会主动节约医疗资源和成本。

例如 HMO想尽一切办法在门诊阶段治愈患者的疾病,常常向将成本控制在某一水平之下的医生发放年终奖金或提供利润分成待遇降低对其合同医生或医院的付费。

第二, 严格的逐级转诊制度。一般病患必须要先通过全科医生的诊断,全科医生诊断不了的才能转到专科医院,待病情稳定之后还有一个逐级下转的过程。

第三, 重视预防。由于管理式医疗保险更多的是一种健康管理,所以在该模式下医院非常重视从源头上发现并控制疾病,定期体检及常规检查是其重要的组成部分,从而减少大病发生的概率以及大病所带来的巨额费用。

按照以上的特征,主流管理式医疗保险公司分为四大类:健康维护组织(Health Maintenance Organization,简称HMO);优选医疗机构 (Preferred Provider Organization,简称PPO),典型代表是蓝盾和蓝十字;定点服务组织(Point-of-Service, 简称POS) ,责任医疗组织(Accountable Care Organization,简称ACO)

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美国市场四种管理式医疗比较

二、HMO的兴衰更迭

健康维护组织(HMO)是管理式医疗保险模式的代表,在20实际30年代就已经初具雏形,在1973年《健康维护法案》出台后,飞速发展,在接下来的数十年间成为美国医疗保险的主流。

健康维护组织(HMO)可以有多种组织形式,可以拥有自己的医院和医生,并以工资形式支付雇员的劳务费,也可以与医院与医生分别签订合同,按服务项目付费,利润分红。

无论采取怎么的模式,HMO始终有三个要素:综合保险、预付款制度和一个能保证提供高质量服务的医疗组织。

HMO模式的发展分为三个阶段:成长阶段,爆发阶段,衰退阶段。三个阶段也客观的反映了美国医疗保险制度也在经历持续的发展和完善。

成长阶段(1930s-1970s)

这一阶段HMO规模尚小,而此时的美国医疗服务体系已经逐步发展成为垄断属性的庞然大物,抵制以HMO为首的管理式医疗,发展缓慢。

爆发阶段(1970s-1995)

20世纪70年代初,尼克松政府为了解决老年医疗保险计划(Medicare)和穷人医疗救助计 划(Medicaid)中的道德风险问题,鼓励发展健康维护组织。1973年在美国卫生部的推动下,国会通过《健康维护组织法》,从而在制度上确保了这一医疗保险形式的发展。该法案的核心有三点:

提供资金。政府以赠款或贷款方式为HMO的筹建、开张或扩大提供资金支持。

放松限制。得到联邦批准的HMO计划将不再需要遵守各州自行制订的各项限制规定。

打开企业市场。任何拥有25名以上雇员的企业除了为雇员投保传统的补偿性医疗险计划之外, 还有义务向雇员提供加入 HMO 保险计划的选择。

其中最后一项规定, 即所谓的“双重选择”规定具有划时代的意义, 它使 HMO计划得以冲破阻力进入十分重要的企业员工保险市场。

在随后几年里,美国政府相继推出了有关HMO 计划的许多指导性法规,从而在政策上促成了这种管理式医疗保健形式的迅速发展。80年代以后健康维护组织快速发展,进入90年代健康维护组织已经成为美国医疗保险的主要形式之一。

衰退阶段(1995-至今)

《健康维护组织法》在1995年过期,再加上HMO本身面临一系列的问题,可选服务少、转诊时间漫长、医疗丑闻频发,直接导致模式的衰退。HMO成员占美国劳动人口的比例从2002年的29%下降到了2013年的13%。

究其原因,凯撒医疗(Kaiser Permanente)前CEO George Halvorson认为,HMO机构与病人之间仅仅存在单纯的合同契约关系,没有提供有价值的服务,是HMO衰退的原因。

而更深层次的原因来自于HMO本身。HMO控费的逻辑在于,保险公司与医疗服务提供方合二为一,HMO的收入全部来自保费,而患者的医疗费用支出则体现为成本,医疗服务方天生有动力缩减医疗支出。但是在控费之外,很容易产生对患者不负责的医疗行为,只重患者数量,不重医疗质量,是HMO长期为人诟病的地方。

在HMO之后,新的医疗保险模式开始出现,新模式将控费和医疗服务的质量结合起来作为付费的标准,ACO模式是其中的代表。

三、HMO四种不同模式

HMO在发展过程中,形式也在不断变化,主要有四种模式:雇员模式(staff model);医生集团模式(group model);IPA模式(IPA model);网络模式(network model)

雇员模式(staff model)和医生集团模式(group model)是HMO最早期形式。医生或者医生集团直接受雇于HMO,仅能为HMO的会员服务,其中的典型代表是位于加州的凯撒医疗,纽约的HIP,和在华盛顿的集团健康计划(the Group Health Cooperative plans)等机构。

尤其值得注意的是,医生集团模式(group model)下,HMO不是直接雇用医生而是与若干个医生集团签订合同, 采用按人头付费的方式向医生集团预付医疗费用, 医生集团根据医生工作量和技术水平确定其收入水平,医生实际上是医生集团的雇员。

IPA(Independent Practice Association)模式在1960s开始出现,典型代表是美国圣洛克医疗集团,集团与全美五千多家公私立医院及全球数万家医疗机构进行可转诊合作。

在IPA模式下,独立执业的医生也可以加入HMO组织。所有投保人必须选择一个全科医生注册,后者又称作“守门人”。保险机构按照注册者人头数量,定期向“守门人”支付款项。人头费中包含一笔转诊费,患者的转诊费用由“守门人”支付。

相当于是把过度医疗所带来的一部分财务风险,以及合理医疗所带来的一部分收益转移给医疗提供者。IPA模式的HMO通过与个体医生协会签订合同, 采用按人头付费的方式向个体医生协会预付医疗费用,作为协会成员的医生仍然是个体执业医生,他们为健康维护组织被保险人提供医疗服务只是其业务的一部分。

网络模式(Network Model)始于1990年,这种模式实质与团体模式相同,HMO与许多单一专科或多专业医师团体签订合约,病人能够使用网络内的任何医生,医生在自己的诊所内诊治病人,既可以是HMO病人也可以是非HMO病人。

由于其规模较小,网络HMO通常不拥有自己的医院,而是与地区医院签订合约提供住院服务。

当然,有些HMO因为混合的特性而无法刚好分类在这四种模式之中,这些HMO有时称为混合模式(Mixed Model)

如今,主流的HMO组织采用IPA模式。根据一项1999年调查数据显示,美国当时652家HMO组织中,雇员模式(staff model)和医生集团模式(group model)仅占到4.6%,IPA模式最多占到49.4%,网络模式(network model)占到13.0%,还有32.2%是混合形式的HMO组织。

HMO医疗服务模式系列(一):美国HMO模式发展历程及深度解析-爱分析

如今,主流的HMO组织采用IPA模式

当前美国的HMO主要通过健康计划(Health Plan)方式在各个州发行,规模大小不一。有各州单独设立的健康维护组织,例如HMO Colorado,只在科罗拉多州展业;也有凯撒医疗这样专业健康维护组织巨头,业务囊括美国8个州和华盛顿特区;而近年来保险公司也设立HMO计划,美国前五大健康险公司Anthem、Humana、Aetna、UnitedHealth、Cigna均开展HMO业务,业务遍布美国50个州。

按此看,HMO仍有举足轻重的地位。

纵观整个美国的医疗保险历程,要深入了解美国医疗保险制度,就无法忽略HMO模式,而有70年历史的凯撒医疗集团是HMO 模式的典范。

在下一篇中,将重点研究凯撒医疗集团,以及借鉴HMO模式的中国市场对标公司,微医集团及平安好医生,敬请期待。