- 医疗
- 凯撒医疗
- 平安好医生
- 微医
在上一篇HMO医疗服务模式系列之一中，介绍了美国HMO模式发展历程，并深度解析已有的主流HMO模式。
以此为鉴，我们将分析国内移动医疗领域两大龙头——平安好医生和微医集团，看看他们如何将凯撒模式融入到公司的发展规划，开辟中国市场，并分析其中的定位差别。
历史发展
凯撒医疗最早源于1933年南加州在修建水库时一位聪明医生的创举，每位工人每月付给医生1.5美元，在患病是可以免费找医生治疗，由于服务便利，这种模式很快发展起来，这成为了凯撒模式的开端。
1945年，凯撒医疗集团正式成立，从其组织建立时起, 就一直强调健康护理和费用限制的双重优势。
在此后的数十年间，凯撒医疗一直是HMO模式的典范，曾被称为HMO组织的领袖（The King of The H.M.O. Mountain），在1973年曾占整个HMO市场70%。
进入21世纪后，虽然HMO模式整体在经历衰退，但是凯撒医疗集团的成员却大幅增加，仅加利福尼亚州就增加了100万。截止2016年6月，凯撒医疗的会员人数已经达到1,060万，在2015年收入607亿美元，净利润达30亿美元。
业务模式
费用。凯撒医疗1,000万会员购买医疗保险计划，并向凯撒健康保险计划（KFHP）支付保费；KFHP按项目、人头或者住院天数向医院和医生付费。
凯撒的会员必须经审核，通过审核的客户方可向凯撒健康保险机构购买不同等级的保险，从而成为凯撒会员，并享受与保险等级相应地医疗保健服务，预付的保费用于支付医院和医生。
医生通过对会员进行健康管理，使其不生病或少生病，节约的医药支出费用，用于医生的收益分配。
在合作关系中，凯撒保险公司仅向凯撒医院和凯撒医生团体付费，凯撒医院设施使用权仅向凯撒医生团体内的医生开放，而团体内的医生也只能在凯撒医院执业，并且只能为购买凯撒保险的会员提供服务，凯撒集团结余利润，由医生与集团共享。
凯撒集团的这种模式，在实现筹资支付体系和服务提供体系整合的同时，也实现了患者和医生利益的整合，将保险、医疗服务、医疗产品进行融合来为用户提供闭环服务，进而控制医疗费用并提高服务质量，以便集中化控制医疗成本和风险。
运营状况
截至2016年6月，凯撒医疗共有1,060万会员，18,652名医生，51,010位护士，189,302名雇员以及38家全国性医院626家医疗中心。2015年，凯撒医疗营收达607亿美金，净利润30亿美金。
在主营收入中，大约78%为公司或企业集体参保，17%为政府购买的穷人、老人医疗保险服务，5%为个人参保。
凯撒医疗集团年营业收入及增加率
在会员数上，凯撒医疗在2016年已突破1,000万。
凯撒医疗集团会员分布（截至2016年3月）
虽然凯撒医疗已经拥有超过千万会员，但业务仍然集中在8个州和华盛顿特区，在专注的背后，是对80年代扩张的反省。
凯撒起家于加州（California），后逐渐扩张至夏威夷（Hawaii）（1958）、科罗拉多州（Colorado）和俄亥俄州（Ohio） (1969)。伴随着美国上世纪七、八十年代的管理式医疗（Managed Care）改革热潮，凯撒进行了更积极的扩张。
1984年5月，凯撒进入北卡罗来纳州，但是1999年12月，最终从北卡罗来纳州退出。进入康州10年，会员却一直超不过3万，达不到保险公司收支平衡所需要的最小数目。为了渗入华盛顿特区与北卡罗来纳州这些竞争激烈市场，凯撒开始偏离传统的封闭医疗团队模式，与当地已经成功的医生们签约设立了开放式IPA HMO。
但是，这导致了凯撒在1994年经受了50年以来首次注册人数下降。曾经占主导地位，具有创新精神的组织开始偏移，放弃核心能力，而模仿较新的IPA HMO。
在不少州大获成功的凯撒，为什么会在扩张中失败？
这与政策、当地经营环境、自身运营以及竞争格局等多个因素有关。最终归结起来，最核心的因素是保险服务必须要有足够的保户才能盈利，快速扩张过程中，无法积累起足够的用户。
损失上亿美元以后，凯撒终于在2000年再次重组，业绩开始恢复。并且从90年代后期逐步剥离加州以外业务部门，1998年，公司出售德州业务部门，2000年出售加州东北部部门；2002年关闭北加州的业务部门；2013年出售俄亥俄州业务部门。
将主要业务聚焦在加州，是凯撒医疗的重心，目前加州会员人数占到总会员的77%。
优势
费用低廉
低价是很多人选择凯撒保险最主要的原因。凯撒按月收取保险费，每次看病再向用户收取固定金额的自负部分。会员固定的自付金额使凯撒更有动力提升医疗效率，鼓励会员采用健康生活方式。他们为用户提供诸如免费健身房、社区干预等服务。
信息化程度高
在美国，出于对病人隐私和商业利益的保护，各家医院间并不共享病历系统，因此病人的病历一般都是分散的，凯撒的会员在体系内就诊，高度信息化的凯撒医疗不断收集、分析数据以便更好地调整资源，这使得控费、提高医疗质量都变得更容易。
控费服务
凯撒医疗核心逻辑在于控费，从多方面入手，在保证医疗质量的情况下，削减医疗支出。预付费制度保证了医疗服务方的控费意愿，全科医生首诊制度是控费的有力保障，同时凯撒提供健康管理服务，源头上会员的患病风险。
缺陷
患者弱势
凯撒医疗只能在体系内任选医生，可选范围有限。若会员得了罕见病，不能在凯撒体系内治疗的，则需要经历漫长的转诊过程，而且体系外的就诊费用并不能报销。当患者和凯撒医疗发生医疗纠纷时，患者会处于非常弱势的地位。
因此，患者的服务体验也是凯撒医疗最为人所诟病的地方。
医生受限
另一方面，凯撒体系内的控费意识大大限制了医生行医的自由，有时可能使病人的利益受损：在其他保险中，保险公司和医院是独立的两方，医生开药、检查更需要考虑病人的意愿，更为病情着想，但是在凯撒有可能为了省钱，甚至因为规定而减少开药、检查。
管理混乱
凯撒医疗非常重要的一个特点是非盈利性，健康保险计划和医院集团属于非盈利组织，没有事实上的股东，而医生集团作为营利组织，不能参与管理。这就导致凯撒医疗的管理体系混乱，CEO对集团的管理能力弱化。
创始人加菲尔德当年一手建立起凯撒医疗，到1949年以后，不再拥有法律上的所有权，到了1955年更被迫离开。不完整但却非常复杂的结构，既未能保护加菲尔德个人利益，也未能充分发挥凯撒健康计划的潜力。
业务扩张乏力
凯撒医疗在开拓新业务上缺乏进取心，每次到新区进行事业开创时，都要占用凯撒基金会的资本。可是，新开辟业务却没有任何“回报”送回基金，送给医生。医生当时牺牲当下的收入以使得新事业增长，相当于投资却什么回报也不能得到。
因此，凯撒计划在早已建立的地区业务稳步增长（这里医疗团队无需新的投资而继续收获稳定利益），但却难以为了向新地区扩展而得到必要的资源
国内借鉴——平安好医生与微医集团
中国的商业保险一直苦于无法对医疗服务提供方进行监督，无法控制过度医疗、欺诈、不合理治疗造成的医疗浪费。
由于商业保险量较小，而服务方处于绝对的量的优势，无论是议价还是支付规则上，最终只能从用户的行为和风险管理上进行干预，没有办法影响到医疗服务方的行为。
因此，移动医疗公司和商业保险公司选择了自己进入服务方。在试图往保险加医疗服务这条途径走的方向上，微医集团和平安好医生走在了前面。
平安好医生
平安好医生CEO王涛在考察过凯撒医疗集团后，感慨要借鉴凯撒医疗，做出中国的HMO模式借，将可行的模式在中国本土落地。
这也是平安好医生的“自有医生”以及“万家诊所”的由来。而平安好医生的凯撒模式有如下特点：
分层次的医生体系
“平安好医生”的医生体系分为三层：第一层为500~1000名自建医生团队，完成在线门诊；第二层为5000名知名三甲医院副主任医师以上名医门诊提供线下服务支持；第三层为平安签约的50000名外部主治医师每周一次义诊；
全免费的在线咨询服务
多领域资源，如医药公司、连锁药房，并提供送药上门服务，搭建医疗闭环；
建大型知识数据库，帮助医生建立患者的健康云数据库和个人电子健康档案；
与期望自由执业的医生合作，投入500亿用10年时间在全国开设“万家诊所”。诊所采用自建、合资合作、认证加盟的模式。
微医集团
微医集团对凯撒模式的借鉴，体现在一个全新的业务板块：微医ACO（Accountable Care Organization）。
微医集团ACO包括三个部分： 三级医疗保障、健康数据以及医疗保险。
三级医疗保障分别是：第一级责任医生组，第二级当地三级医院，以及第三级相应学科带头人。其中，责任医生组是微医的核心。
微医集团为 ACO 用户提供三公里内的医生组，责任医生组当中可能会包括内科医生、儿科医生、中医生等不同学科，为用户提供类似家庭医生的服务。而微医集团并不是提供医疗服务的主体，主体是平台上的医疗机构和医生。微医集团在其中是一个信息服务平台，根据用户病情帮助患者转诊。
健康数据是通过健康体检、基因检测等途径了解用户的身体状况，实现人群细分，形成针对性的健康管理方案和健康管理建议，整体提升用户健康水平。
医疗保险是在现有基本医保的基础上，为用户提供一个补充医疗保险。补充医疗保险的作用是，为用户提供基本医保之外自费部分的支付保障。
平安好医生、微医与凯撒三种模式比较
平安好医生和微医集团作为国内移动医疗行业的龙头，都提出以凯撒医疗为标杆，看好凯撒管理式医疗在中国的前景，但是在具体的实施过程中又有自身的特点。
平安好医生自建诊所、雇佣医生，再加上平安自身的健康险业务，这三者与凯撒医疗极其相似。但是平安好医生的意图与凯撒医疗并不一致。凯撒医疗核心是控费，而平安好医生的核心诉求不仅是控费，更是打通医疗数据，接入后续金融服务。
国内健康险规模小，支付方控费无力，美国的医疗控费道路在国内走不通。而平安作为一家全牌照金融集团公司，业务重点长期会在金融。布局平安好医生，通过万家诊所和优质自由医生来导入患者资源，建立起患者数据资源，后续必然将这些患者纳入到到平安体系内，接入金融服务。
而微医集团作为从挂号起家的老牌移动医疗公司，正在做线上的凯撒医疗。
微医集团通过整合签约医生，搭建类似凯撒医生集团的微医专家组，患者在微医的互联网医院上就诊，而微医搭建在患者和医生之间的分级诊疗平台，是轻资产化的凯撒医疗模式。
但是最为核心的一点，支付方和如何控费是微医未来的重点。