摘要:基于医保医疗大数据的运营与服务之路

低调布局“生活空间”,巨头东软在下什么棋?| 爱分析调研-ifenxi

调研 | 张扬 晴空

撰写 | 晴空

如果说东软集团的行业IT解决方案完成了行业信息化,那么生活空间的使命,就是在医疗行业信息化的基础上,不断挖掘数据价值,服务医保中心、医院、商保等机构客群,同时惠及市民生活。

1997年开始,东软集团进军政务和医疗信息化领域,面向政府、卫生部门、医疗机构等提供综合IT解决方案。

低调布局“生活空间”,巨头东软在下什么棋?| 爱分析调研-ifenxi

为让业务更上一层楼,以医疗、医保大数据应用为地基的生活空间于2017年诞生,面向医保、卫健委、医院、商业保险等机构提供数据运营服务。

从当前来看,生活空间有三大客群,分别是医保局、医院和商保,提供基于医保、医疗数据的运营服务,覆盖医保控费、医院精细化管理、保险产品设计和运营等场景。

低调布局“生活空间”,巨头东软在下什么棋?| 爱分析调研-ifenxi

生活空间健康医疗业务流程图

挖掘数据价值,支持医保控费和合理支付

当前医保资金吃紧,如何在实现医保控费的同时,满足人民群众的高质量医疗服务需求,是医改的应有之义。

自三医联动改革开启,对医保资金的使用监控、以及支付方式的探索,摆在了各地医保局案头。凭借东软集团在全国超过50%的医保市场份额,生活空间成为东软在这一领域的布局载体。

医保中心顺理成章成为生活空间第一大客群。

通过接通医保中心以及医院的医保结算系统,生活空间建立了具备数据采集和治理功能的医加医数据服务平台。在此基础上,为医保局提供医保反欺诈、医保监控与智能审核、DRG付费管理、医保数据驾驶舱四大专项服务。

其中,医保反欺诈基于AI、大数据反欺诈模型,挖掘并规避过度医疗、套保等行为。医保监控与智能审核通过电子病历、规则引擎、临床知识库对医保结算进行自动审核与干涉,实现事前-事中-事后监控。

医保数据驾驶舱是一个医保数据可视化辅助决策看板,掌握医保基金的收支趋势,协助管理者查找基金消耗的关键点。

DRG付费管理则帮助医保机构实现按疾病诊断相关分组付费,促进医保科学支付。作为近年来国家大力提倡的支付管理办法,DRG吸引了不少目光。

DRG付费是大势所趋,但落地挑战不小

DRG是在世界范围内被证明了的科学付费方法,也是大势所趋势。

首先,从政府角度来看,DRG可以作为解决医保、医疗、医药、物价等系统协作的着力点,较好的解决多部门各自为战、联而不动的问题。

其次,通过DRG付费方式,可以发挥医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用的核心杠杆作用,解决了医改中药品降价难、医疗行为的监管难、医保基金管理难的核心问题。

目前全国约有几十个城市开始试行DRG付费,但各地推行的付费病种不一,相关标准也未统一。而且,当前DRG并未实现大规模推广,尚面临两大基础挑战。

一是医疗信息化建设不完善,尤其是是基层医疗机构,电子病历尚未达标,甚至尚未配备;二是数据质量不高,无法支撑DRG推行。

好在,由于DRG在医疗费用控制、医疗质控等方面的科学性,促进了医院精细化管理的转型,因此越来越多的地市和二级以上医院开始主动拥抱DRG方法。

对于各地医保局来说,DRG付费方式改革可以有效的降低基金支出,促使医保基金支出增长趋于合理。对于医院来说,愿意上线DRG系统,则是出于以下两方面的考虑。

一是要在结算中符合医保规则,以获取最大额度的支付额。二是通过DRG方法提升科室和医院运营管理效率,提升学科影响力。

从精细化管理出发,服务于医院

生活空间敏锐的观察到这一诉求,医院成为其第二大客群。

基于医院端的医保智能审核、反欺诈系统,生活空间能够帮助医院规范诊疗路径,使其符合医保报销相关规定,并达到控费效果。

同时通过移动稽核APP、人脸识别查房等附加功能,进一步加强精细化管理,提升科室和医院运营效率。

东软在医疗信息系领域深耕20多年,市场份额第一,生活空间在获取医院客户层面的优势不言而喻。

而且随着云计算在各行各业的渗透,医院接受公有云和私有云部署的意愿也在不断提升。生活空间为医院提供的院端医保费用管理系统按年收费,与医院达成长远合作的同时,也大大提升了系统部署运营、更新迭代的效率。

助力商保产品设计及运营服务

医保中心和医院不仅能够通过大数据分析和DRG支付方法,满足自身业务需求,也能支持第三方业务开展。生活空间的第三类客群,是商业保险公司。

一方面,基于医加医数据服务平台上的医保结算数据,生活空间为保险公司精算、设计保险产品等环节提供数据支持服务。

另一方面,通过与保险行业协会及第三方保险平台合作,生活空间可助力保险产品运营服务。

在获取个人用户和当地医保部门的数据授权,以及数据脱敏脱密的前提下,为商保公司识别高风险人群画像。同时也能为个人提供快速的核保核赔服务,让个人账户实现T+1实现核保款到账。

商保补位支付是正解,重点发力商保业务

我国商保在医疗领域的渗透率低下,主要是受制于历史数据的不完善,以及商保与医疗机构之间合作不紧密。

商保既无法基于历史数据对疾病风险进行预测,进而实现合理的保险产品定价,也无法通过监控并管理医疗机构的医疗服务行为实现控费。最终的结果一定是赔穿

从行业来看,以上原因直接造成商保在医疗体系中的缺位。

但医保控费不应该成为医疗支付的全部。长期来看,只有将商保作为补充手段,进入医疗支付体系,并配以合理定价和合理支付与监控的落地,才能真正解决医疗看病贵的问题,并通过合理支付督促合理医疗回归。

生活空间当前覆盖全国100多个城市的医保局,具备医保结算数据运营与服务优势。

未来,商业保险端的数据分析与应用业务,将是生活空间重点推进的业务,当前生活空间已与平安、人保集团、泰康等多家保险公司达成合作。

智慧医保APP一石二鸟,惠及市民的同时服务企业

如果说东软集团的行业IT解决方案完成了行业信息化,那么生活空间的使命,就是在医疗行业信息化的基础上,挖掘数据价值,在服务机构客群的同时,惠及市民生活的方方面面。

生活空间在沈阳打造的智慧医保APP,能够实现预约挂号,候诊、缴费等基本功能,市民可使用医保账户网上购药,并通过扫二维码在实体药店购药。

智慧医保app的核心是面向市民提供有温度的服务。在此基础上,APP应用不断扩展,实现政府部门、医院、社会机构、企业间数据互通,惠及市民的同时,也能通过APP进行商保产品营销等方式,服务于企业端。

作为连接各机构与市民的桥梁,智慧医保APP在惠民的同时,服务于医保、医院等机构,能实现惠民服务的不断叠加和正向循环。比如,智慧医保APP也在引入健康干预类服务,促进健康服务前移。

因此,智慧医保APP不仅仅是便民基础设施,也是生活空间服务于政府、商保等机构的重要载体。

近期,爱分析对生活空间总经理徐洪利进行了专访,现将部分精彩内容与读者共享。

徐洪利,东北大学计算机应用专业硕士,19967月加入东软集团,20143月始任东软集团董事、高级副总裁,兼任政府事业本部总经理,同时也是生活空间(上海)数据技术服务有限公司创始人之一,并担任总经理。

定位数据、技术驱动的业务

爱分析:考虑成立生活空间的出发点?

徐洪利:东软集团一直致力于行业信息化解决方案,任何一家公司在发展到一定阶段,都会从生态的角度考虑问题,特别会注重创新板块。

我们希望员工能与企业一起成长,把东软当作一个大的创业平台,让员工分享企业发展带来的新的业务方向和红利,同时吸收数据、技术等领域的优秀人才。

之所以叫生活空间,是因为成立公司的初衷是为城市生活提供便利,依托大数据,围绕市民生活相关的生老病死、衣食住行等领域进行布局。

城市生活中,东软所涉及到的领域包括社保、医疗、教育、就业、房产等。生活空间从医疗医保数据出发,横向拓展。方便城市生活,这是我们的主旨。

爱分析:便利市民,囊括了医疗、政务、以及智慧城市各个方面的数据服务平台,会是生活空间未来重点发力的业务?

徐洪利:没错,平台上面会有很多服务于G端的产品,以及B端的产品,甚至在一定程度上触达C端。

目前我们业务主要聚焦在医疗保障领域。

政府层面,医保现在最关注的是基金使用问题,包括医保基金的智能审核、管理、反欺诈风控以及DRG支付方式改革等。

传统意义上的经办业务不是生活空间关注的重点。生活空间更关注的是大数据、AI驱动,为政府决策服务的部分。

比如针对目前骗保情况,提供数据模型,通过数据采集、挖掘与分析,减少诱导性医疗、科学降低医疗资源消耗、医保基金支出的合理化,实现城市级医保基金的有效控制与合理利用,最终实现控费。

B端客户层面,生活空间为医院提供满足精细化管理的内控工具,为药店提供移动购药等创新产品。

面向C端,参保对象可以了解自身资金使用情况,比如每次看病花了多少钱,有多少是医保支付的,有多少是需要自费的,以及平时企业缴了多少,自己缴了多少等。同时,医保卡能够实现的刷卡、诊间结算等功能,智慧医保APP也能提供。

爱分析:智慧医保APP的具体定位是什么?

徐洪利:智慧医保APP是一个惠民服务渠道,主要实现了账户查询类服务、社保卡管理类服务、医疗医保类服务以及社会热点服务内容,实现网上购药、无卡支付、异地就医登记备案等36项服务。

同时也是商保关注的平台,对商保公司来说,可以投放广告,也可以销售保险产品。

爱分析:医保结算数据和患者就诊数据,是否有合规性要求?

徐洪利:医保数据的使用都是有合规性应用要求的。医保局的结算、就诊等相关数据,需要医保的授权,同时进行服务备案,并在脱敏脱密后方可提供服务。

满足医保和医院端控费以及支付需求

爱分析:生活空间为医保局提供的智能审核与医保监控,与以往医保局控费类的系统有什么不同?

徐洪利:以前都是客户提出需求,供应商提供定制化服务。而生活空间是通过前瞻性的研究,按照临床路径、医学专业知识库、用药数据库、医保规则库等,进行开发投入。

开发的产品能够满足客户的基本需求,在此基础上,实现客户的个性化需求。而且,生活空间更注重于以运营模式提供服务,保证服务效率及效果。

爱分析:向医保局提供医保监控与审核等系统时,是否会向政府收费?

徐洪利:以前面向政府的系统都是以项目模式进行开发,政府付费。

而现在,我们提供的模式是,生活空间投入数据平台和系统,并负责系统的更新迭代,而医保局、卫健委等政府部门以购买服务的模式,按年、按服务结果支付运营费用。

爱分析:医院对于支付类的系统,有哪些方面的具体需求?

徐洪利:医院在整个结算过程中,希望医生所有的行为都符合医保规定。通过合规操作,以最小的资源投入,来获取最大的资金回报。

对于医药的价格、以及每个病种对应的诊疗处置是否符合报销规定,医院医保科的人员非常清楚,但是医生不一定清楚。

智能审核和结算费用管理系统,能够跟医生诊疗路径相结合,保证医院所发生的费用尽可符合医保报销规定。

爱分析:目前医院端覆盖哪些类型的医院?

徐洪利:目前来看,跟医保中心对接的智能审核系统、DRG系统覆盖了三甲或者中型以上的医院,医院有自主内控及费用管理等需求,也覆盖了中小医院。

我们也希望这两类需求结合起来,能够覆盖更多的数据。不管是医保端还是医院端,系统的更新迭代成本都是由生活空间承担,这样可以保持产品在市场的领先型,也能更好的满足客户需求。

大数据支持商保产品设计,与商保完美合作

爱分析:具体来说,能够解决商保哪些方面的需求?

徐洪利:平台有大量精准临床数据、结算数据、就诊数据,基于这些数据,可以推算,某个地区哪种特征、什么年龄段、什么类型的疾病,到底花费多少。进而推出针对性的保险产品,过去的精算,没有精准的、真实的大数据以及匹配的数据模型做支撑。

而且,通过我们的平台,在个人及医保局的授权下,作为医保局和医疗机构之间的核保通道。过去的核保需要人工采集、人工审核,在信息化与大数据的支持下,就可以自动核保。

还有核赔过程的自动化,以往商业保险核赔,都需要先去对接医院的数据,在根据规则确认核赔金额。如果都是统一支付的系统,就可以实现自动核赔。

两核的自动化运营会极大降低保险公司的成本。

爱分析:生活空间在医保端的业务,与平安医保的业务是怎样的关系?

徐洪利:首先,两家是合作方,平安医保是商业保险公司,可以选择生活空间实现与医保对接,并由生活空间提供技术和运营方面的支持。

其次,类似平安一账通这种针对C端的金融服务,可以选择生活空间的数据模型进行技术服务输出。

最后,在一个城市中,双方也会共同探索服务合作与联合运营等形式。

爱分析:如何看待互联网医院、互联网医疗类企业,进入这一领域?

徐洪利:从商业模式角度来看,生活空间的优势在G端,我们有很强的政府服务基因。所以我们的模式是通过to G的服务,触达C端,然后通过to
B
变现。

而互联网医疗类公司一般是to B,或者to C,其竞争优势在C端的运营。