摘要:以数据共享为基础,仁可网络为保险公司提供核赔决策、自动理算服务。

打通医院与保险公司数据渠道,仁可网络打造自动化商保服务平台 | 爱分析访谈-ifenxi

调研 | 张扬 林青川

撰写 | 卢施宇

抓住行业痛点,建设商保结算平台

根据保监会数据,2017年健康险保费收入已达4,390亿元,同比增长超8%。但在高速增长的数字背后,健康险行业仍存在着保险公司与医疗机构缺少数据通道,信息交流不畅的问题。

造成这一情况的主要原因是,医疗数据没有信息化、标准化。

一方面,医院采用不同厂商的HIS(医院信息系统)系统,其数据结构不尽相同且大多是非标准化数据,保险公司缺乏数据清洗相关专业能力;另一方面,医院HIS系统接口也无法同时接入众多的保险公司及保险经纪公司。

为了解决这一行业痛点,成立于2017年初的仁可网络,尝试打通保险公司与医院之间的数据通道。相比于保险公司和经纪公司,仁可网络对于数据清洗、数据分析上更具专业度。

此外,仁可网络创始人冯文杰及核心团队在相关的领域已有5年经验累积,熟悉各类HIS系统及商业医疗保险规则。在此基础上,仁可网络自主建设商保结算平台,为保险公司和经纪公司提供核保决策、自动理算,及理赔数据分析等服务。

收入来自团险服务费

在保险公司端,仁可网络已与利安保险、阳光保险、东大经纪等多家公司展开合作,目前其结算系统的主要应用场景为团险业务的核赔、自动理算。

在医疗数据端,仁可网络通过与渠道商合作,已经布点超过1,900家医院,其中上线800余家。仁可通过医疗云接入医院局域网,经被保人同意,可实现布点医院的就诊数据实时更新。

但目前受限于布点医院数量,仁可未能覆盖所有合作方的协议医院。若理赔客户在非布点医院就诊,仍需利用客户发起网上理赔时上传的病历等影像件,将其外包处理为标准化数据录入系统。

当理赔发生时,结算系统的核赔规则库将根据客户的保险信息及医疗信息自动进行理算、核赔,并将理赔报告发送给保险公司或经纪公司,由对方开展理赔业务。

打通医院与保险公司数据渠道,仁可网络打造自动化商保服务平台 | 爱分析访谈-ifenxi

目前仁可网络主要承接团险的核赔业务,按照保单收取一定比例服务费。未来仁可网络计划利用其积累下的用户数据及数据分析上的优势,服务于保险产品优化、涉足智能保顾等销售创新环节。

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近期,爱分析专访了仁可网络创始人冯文杰,就国内健康险行业发展及仁可网络的业务、战略进行交流,摘选部分内容分享如下。

健康险行业发展空间大,缺少精细化运营

爱分析:您怎么看国内健康险行业?

冯文杰:整个行业问题比较大。第一,国外的健康险是由专业的健康险公司去经营的,而国内的健康险起步比较晚,寿险公司兼做健康险;第二,国外的健康险公司以增值服务为主,如售后健康管理和医药福利管理,国内还缺少这些。

爱分析:健康险公司和寿险公司运营健康险的本质区别在哪?

冯文杰:从运营保险的主体来说,没有太大的区别。虽然现在国内有专业的健康险公司了,但寿险公司的健康险部门和一个专业的健康险公司本质上没有区别。

从产品上来讲有很大区别。健康险公司在国外是以管理服务为主的,它的重心在于后端服务,即如何通过各种手段干预用户的健康;但国内健康险公司不在乎服务。2008年,美国维朋(Wellpoint)和瑞士再保险等公司进入中国市场,通过TPA服务试水健康险业务,四年后,因为业务量低迷而淡出中国市场。

爱分析:服务做不起来的主要原因是什么?

冯文杰:原因是综合性的,但最主要的还是行业发展阶段。从行业逻辑上来讲,一个行业没有发展到瓶颈期的时候,没人在乎精细化运营。

健康险的售后健康管理等,其实就是精细化运营的过程。这个运营还是蛮复杂的,首先把运营所需要的基础系统建设好。这个系统之上要有各式各样的医疗服务商、健康管理服务商。最后通过系统把整套的服务串联起来之后,产品的售后管理才能做好了。

现在国内的健康险,还有4-5倍上升空间,商业保险的关注点还是在获取市场增量。

爱分析:4-5倍的空间是如何测算的?

冯文杰:根据健康险在整个寿险中的占比,与国外相比至少还有五倍以上空间。根据保险公司的精算数据倒推,到2020年,市场规模至少在8,000-10,000亿,去年就已经达到了4,000多亿。

爱分析:您认为未来3-5年之内,整个行业还是呈现粗放式发展状态?

冯文杰:对,这个是经济规律所决定的。任何行业的发展,都是从粗放型发展到产能过剩再到精细化运营。保险公司会面临服务提效和创新的压力,为了保证业务的高速增长,健康险公司会逐渐投入很多资源在运营服务方面。

专注商保结算,术业有专攻

爱分析:仁可的商保结算平台相当于是在为保险公司做精细化运营,为什么要在当前的行业背景下做这件事?

冯文杰:我2012年就开始做了,当时决定做这个事情有两点原因:第一,国内商业医疗保险理赔是报销制,客户把钱先给付了,再去保险公司去报销,这相当于拿钱赎回本应属于被保险人的权益,同时理赔周期较长,这不合理;第二,当时国内几个大城市已经能够医保实时结算,那么商保实时结算,为什么不能做?

爱分析:医保实时结算是社保基金做的,还是第三方做的系统?

冯文杰:系统的落地一定是第三方。社保局会进行招标,中标单位负责技术实施。

爱分析:这些第三方团队能直接把社保的系统应用到商保里面吗?

冯文杰:不能。第一,先要取得医院行政上的同意,共建商保服务平台,而且HIS厂商本来主营业务就是竞争关系,互开接口存在一定难度。

第二,即使接入了,还会面临数据清洗的问题,因为各家底层数据库编码规则不同。

第三,要懂保险。社保的理赔规则很简单,根据国家的医保用药目录来定就可以了,各地的医保用药目录都有明确的指引。而商保结算要有能力去做保单解析,把复杂的保险条款编译成理赔规则。

爱分析:HIS系统供应商会直接连接保险公司吗?

冯文杰:各地做HIS系统的都在想着怎么跟保险公司谈。我们作为第三方也在跟保险公司谈。

爱分析:他们的系统是区域性的还是全国性的?

冯文杰:区域性的。

爱分析:长期来看,中保信或卫计委这样的政府部门,会牵头建设全国性的统一健康险结算系统吗?

冯文杰:中保信大概率会做,但不一定是自己做。第三方做好系统,中保信接入就可以了,否则中保信的投资太大了,而且不太可能有一个政府部门去协调各地的关系去做统一的平台。卫计委不会从商业保险角度考虑。国家现在十三五规划建设智慧城市,智慧医疗、智慧交通都含在里面。智慧医疗就是要做区域医疗云,这就是卫生部在推的事情,各地的卫计委在推智慧医疗这件事。

爱分析:如果由第三方进行统一结算系统的建设,优势体现在哪?

冯文杰:我们作为第三方,身份是优势。技术上我们不比别人差,此外我们懂保险。术业有专攻,做医疗信息的公司不一定能做保险,这是两个领域。

爱分析:现在微信、支付宝在介入医院的支付系统,未来会参与到打通医院、保险公司这些业务?

冯文杰:他们有可能打通。就这件事情而言,他们做比其实比我们做更有资源优势,但主要还是看团队。

现在互联网保险所谓“直赔模式”象征意义比较大,实际作用并不大。互联网保险跟传统保险其实是有区别的:互联网追求的是简单、容易明白,能够快速去投保。那么这种类型的保险,做理赔的时候规则设计一定是很简单的。而传统保险产品的理赔规则很复杂,与目前互联网产品还是有很大区别的。

爱分析:保险公司也会把理赔业务分包出去交给第三方来做吗?

冯文杰:这不能称之为TPA了,而是BPO,标准流程外包。不一定是外包给专业的公司,也可能是人力资源公司,比如收单收件、单证整理,需要将这些处理成扫描件或者录入,数据结构化也可能外包。

目前国内TPA还是个比较小的生意,因为基础建设不好,很多健康管理服务无法有效落地。但就国外经验来看,TPA未来发展空间还是很大的,市场很巨大,这是和健康险市场对应的。此外,通过做服务所沉淀下来的数据是值钱的,或者也可以利用这个数据去卖保险。

爱分析:服务过程中沉淀下来的用户数据,应用空间在哪?

冯文杰:现在严谨地说,只能是保险。首先,医疗数据不能随便拿,现在替保险公司做服务,抓取医院数据是合规的,但这个数据不是我的数据。我要做加工,做理赔报告,理赔报告的理赔数据才是我的。这个理赔数据未来可以去优化精算模型,也可以用来支持健康管理服务商。

爱分析:如果最终往销售切,用户数据的价值会怎样体现呢?

冯文杰:不能说这个数据能够直接给销售带来帮助,因为用户做理赔服务而不是保险购买咨询。来了一个客户的数据,我们直接去给客户推销保险,就违规了。这个要做得谨慎一点,肯定会做,但可能是联合有销售资质的公司来做。

以团险核赔业务为主,未来可拓展性强

爱分析:目前TPA服务商的服务费占保费的多少?

冯文杰:这个不好说,每家公司都不一样。按照我们做服务的行规,团险大致是保费的3%到8%不等。但是不是所有的保单都需要做TPA服务,在团险领域对TPA的诉求比较大,个险保险公司都是有自己的运营中心和营业部的,对TPA需求很小。

爱分析:仁可现在服务的也是保险公司的团险部分?

冯文杰:大部分是团险。第一种方案:我们卖SaaS工具,按照账号或数据条数收取维护费用。第二种:我们出从投保一直到理赔报告的综合性解决方案。

爱分析:这个工具是偏数据服务的?

冯文杰:不,它是综合性的,有业务类工具。

传统上,团险大部分都是HR到保险公司投保或邮件投保。我们可以提供给一个保单管理系统,HR可以用,保险公司运营也可以用,登陆后直接上传名单就可以了。可以把这个展业工具做成SaaS模式,添加其他服务商,由企业自行挑选所需的服务,比如包括计费功能,员工的理赔的报告、健康分析报告等。

保险公司卖的团单产品都是非标的,所以上自己的系统很难,也不可能为了一个客户去定制化开发。我们可以说是做了一段C端和B端之间的数据交互,最终由保险公司来付费。

爱分析:核保核赔的信息来源是医院吗?

冯文杰:医院是我们一个数据来源之一。第一种形式,被保险人发起在线理赔要提供理赔数据,数据的格式是影像件;另外一种是被保人告知就诊医院,如果是我们的布点医院,就可以实时调取数据。

爱分析:现在需要采集的是哪些数据?

冯文杰:最基本的是门诊数据、急诊数据和住院数据。一次就诊时所得到的病历和票据上能看到数据全部采集出来,就是一次就诊数据。

爱分析:怎样把这些非标数据处理成标准化?

冯文杰:智能诊断识别。说得具体一点,就是把医院系统里的码表跟我们的码表对一遍,只不过系统化程度高一些,本质上就是对码表,并利用NLP技术提高识别对码的效率。

爱分析:客户上传的影像件是怎么识别的?

冯文杰:人工录入,是外包的。

爱分析:获取数据是直接连接医院的服务器,还是要连接HIS系统供应商的服务器?

冯文杰:供应商有没有服务器。我们是双云架构,一个是给保险公司服务的商保云,一个是专门去布点医院的医疗云,两个云之间互相打通的。医院这里全部是本地服务器,我们把指令传到本地服务器,本地服务器再跟医院的局域网去交互。

爱分析:现在我们去拿医院数据的实际上是跟谁签协议?HIS系统供应商还是医院。

冯文杰:医院。HIS厂商没有数据的使用权,所以先要跟医院谈好,然后医院再协调HIS厂商给我们开接口,这时候他们要收一点接口费。

爱分析:大约谈下了多少家医院?

冯文杰:我们不直接跟医院谈,而是谈渠道,由渠道帮我们参与。接入形式有两种:一种是直连渠道,他们的服务器已经在医院放好了,数据已经采集到自己的医疗云上面,我们的商保云可以直接对接;另一种是接渠道的医院。

现在我们已经覆盖23个省市,1,919家医院,其中有800多家已上线,剩下的是签约未上线,等着保险公司来买单。

爱分析:现在接入的保险及代理公司有哪些?

冯文杰:利安人寿、阳光保险、东大经纪等,我们也在慢慢推进。

爱分析:现在积累用户的数据大概有多少?

冯文杰:大概7、8万客户。我们前期要把业务工具打磨得稍微好一点,人工介入太多,边际成本控制不住,业务做得越多成本就越高。另外,我们也参与一些保险的设计,包括一些销售端的创新的工作,比如智能保顾。我们也帮保险公司设计一些创新的产品,比方说单病种保险。

爱分析:今年预计收入情况如何?

冯文杰:今年预估营收大概是700多万。还达不到收支平衡,因为还有智能保顾等黑科技,投入成本很高。

爱分析:收入是如何结算的?

冯文杰:团单是按照保费来付,保险公司什么时候收保费,我们什么时候跟他们结算服务费。

爱分析:下一步发展规划?

冯文杰:第一,我们想做保险公司的结结算代理。现在出了理赔报告之后,还是由保险公司理赔。但帮保险公司赔钱这件事要有一个合规的资质,现在可能的业务模式是与经纪公司合作,系统自动理算之后由经纪公司先赔付,然后保险公司定期与经纪公司结算。一些经纪公司已经有初步的意向。

第二是智能保顾,我们也正在开发,未来会输出给保险公司和保险经纪公司。现在很多所谓的智能保顾,其实是问卷调查。让从头到尾回答几个问题,最后得出答案,整套系统不具备自我学习能力。

智能保顾有几点可以去突破,第一,保险产品是由N个责任条款所组成的,不同责任条款之间组合起来,产生的保障效果是不一样的;第二,不同保险公司对于同一责任条款的费用也不一样;第三,用户标签也在不断的变化。

同时,智能保顾不能仅仅分析保险公司体系内的业务数据,还得引外部的数据,这里面的路还很多很长。也许未来两三年里面会有一些做得比较好的,我们也在努力。